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Tipo de Documento: *	Seleccione AS-Adulto sin documento CC-Cedula de ciudadania CD-Carne diplomatico CE-Cedula extranjeria CN-Recien Nacido ME-Menor sin identificacion NT-NIT NU-Numero unico PE-Permiso especial permanencia PS-Pasaporte RC-Registro Civil SC-Salvoconducto permanencia TI-Tarjeta Identidad
N° de Identificación/NIT: *
Número Radicado: *

INFORMACIÓN GENERAL

Usuario Sarlaft:		Tipo de Cliente:
Fecha de diligenciamiento:		Tipo de solicitud:
Departamento:		Ciudad:
Regional :		Tipo Persona:

INFORMACIÓN FINANCIERA

Total activos $:

Total pasivos $ :

Patrimonio $:

Ingresos mensuales $:

Egresos mensuales $:

Otros ingresos $:

Concepto de otros ingresos:

Información financiera

a corte de:

INFORMACIÓN BANCARIA

Tipo de Cuenta	Entidad Financiera	Sucursal Bancaria	Teléfono Entidad Financiera
No se han encontrado datos

REFERENCIAS COMERCIALES

Nombre	Teléfono	Departamento	Ciudad	Dirección
No se han encontrado datos

OPERACIONES INTERNACIONALES

¿Realiza negocios en

moneda extranjera?:

Tipo de Transacciones:

No se han encontrado datos

¿Cuál?:

Tipo de producto	No. de producto	Entidad	Monto $	Ciudad	País	Moneda
No se han encontrado datos

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc.):

2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal colombiano o cualquier norma que lo modifique o adicione.

3. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.

4. De manera irrevocable autorizo a NUEVA EPS S.A., para solicitar, consultar, procesar, suministrar y reportar o divulgar a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente, o que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formulario.

5. Los recursos que se deriven del desarrollo de relaciones de negocio o comerciales, no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

6. Eximimos a NUEVA EPS S.A., sus representantes legales y administradores, de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo.

DECLARACIONES ADICIONALES

¿Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo?:
¿La Entidad o alguno de sus accionistas han sido incluidos en listas inhibitorias como la lista Clinton?:
¿Si es persona natural ha sido incluido en listas inhibitorias como la lista Clinton?:

ADJUNTAR ARCHIVOS

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Información

PERSONA NATURAL

Primer Apellido :		Segundo Apellido :
Primer Nombre :		Segundo Nombre :
Tipo de documento :		N° de documento:
Lugar de expedición :		Fecha de expedición :
Lugar de nacimiento :		Fecha de nacimiento :
Dirección :		Teléfono :
Celular :		Departamento :
Ciudad :		Correo Electrónico :

Descripción de la

actividad económica :

Ocupación :

Profesión :

RESPONDA SI O NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

¿Administra Recursos

Públicos? :

¿Tiene Reconocimiento

Público? :

¿Tiene grado de

poder público? :

¿Tiene vínculo con una

persona PEP (Persona

Expuesta Públicamente)?:

PERSONA JURÍDICA

Razón Social :		NIT(sin dígito de verificación) :
Correo Electrónico :		Tipo Sociedad :
¿Cuál? :		Tipo Empresa :

ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL

Actividad Económica Principal :

¿Cuál? :

Descripción de la actividad económica :

Ocupación (Código CIIU) :

Dirección Oficina Principal :

Teléfono Oficina Principal :

Celular Oficina Principal :

Otro País (Oficina Principal) :

¿Cuál? (Oficina Principal) :

Departamento Oficina Principal :

Ciudad Oficina Principal :

Dirección agencia o sucursal :

Teléfono agencia o sucursal :

Celular agencia o sucursal :

Otro País (agencia o sucursal) :

¿Cuál? (agencia o sucursal) :

Departamento agencia

o sucursal:

Ciudad agencia o sucursal :

REPRESENTANTE LEGAL

Primer Apellido :		Segundo Apellido :
Primer Nombre :		Segundo Nombre :
Tipo de Documento :		N° de Documento :
Lugar de expedición :		Dirección (Representante Legal) :
Teléfono (Representante Legal) :		Ciudad (Representante Legal) :

RESPONDE SI Ó NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

¿Administra Recursos Públicos? :

¿Tiene Reconocimiento

Público? :

¿Tiene grado de poder público? :

¿Tiene vínculo con una

persona PEP

(Persona Expuesta

Públicamente)?:

RELACIÓN DE ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (ADJUNTAR RELACIÓN SI LOS CAMPOS SON INSUFICIENTES)

Razón social o nombres y apellidos	Tipo de documento	N° de Documento	% de Participación	¿Administra Recursos Públicos?	¿Tiene Reconocimiento Público?	¿Tiene grado de poder público?	¿Tiene vínculo con una persona PEP? (Persona Expuesta Públicamente)

No se han encontrado datos

JUNTA DIRECTIVA (ADJUNTAR RELACIÓN SI LOS CAMPOS SON INSUFICIENTES)

Nombres y apellidos	Tipo de documento	N° de Documento	Tipo Miembro	¿Administra Recursos Públicos?	¿Tiene Reconocimiento Público?	¿Tiene grado de poder público?	¿Tiene vínculo con una persona PEP? (Persona Expuesta Públicamente)

No se han encontrado datos

DILIGENCIAR SI CORRESPONDE A PERSONA JURÍDICA

Nombre de la persona que

lo diligencia:

Tipo de documento :

N° de Documento :*

Lugar de expedición :

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