CONSULTA
Tipo de Documento: *
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AS-Adulto sin documento
CC-Cedula de ciudadania
CD-Carne diplomatico
CE-Cedula extranjeria
CN-Recien Nacido
ME-Menor sin identificacion
NT-NIT
NU-Numero unico
PE-Permiso especial permanencia
PS-Pasaporte
RC-Registro Civil
SC-Salvoconducto permanencia
TI-Tarjeta Identidad
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N° de Identificación/NIT: *
Número Radicado: *
Formulario General
Persona Natural
Persona Juridica
INFORMACIÓN GENERAL
Usuario Sarlaft:
Tipo de Cliente:
Fecha de diligenciamiento:
Tipo de solicitud:
Departamento:
Ciudad:
Regional :
Tipo Persona:
INFORMACIÓN FINANCIERA
Total activos $:
Total pasivos $ :
Patrimonio $:
Ingresos mensuales $:
Egresos mensuales $:
Otros ingresos $:
Concepto de otros ingresos:
Información financiera
a corte de:
INFORMACIÓN BANCARIA
(1 of 1)
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p
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Tipo de Cuenta
Entidad Financiera
Sucursal Bancaria
Teléfono Entidad Financiera
No se han encontrado datos
REFERENCIAS COMERCIALES
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Nombre
Teléfono
Departamento
Ciudad
Dirección
No se han encontrado datos
OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza negocios en
moneda extranjera?:
Tipo de Transacciones:
No se han encontrado datos
¿Cuál?:
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Tipo de producto
No. de producto
Entidad
Monto $
Ciudad
País
Moneda
No se han encontrado datos
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc.):
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal colombiano o cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. De manera irrevocable autorizo a NUEVA EPS S.A., para solicitar, consultar, procesar, suministrar y reportar o divulgar a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente, o que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formulario.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de relaciones de negocio o comerciales, no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
6. Eximimos a NUEVA EPS S.A., sus representantes legales y administradores, de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo.
DECLARACIONES ADICIONALES
¿Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo?:
¿La Entidad o alguno de sus accionistas han sido incluidos en listas inhibitorias como la lista Clinton?:
¿Si es persona natural ha sido incluido en listas inhibitorias como la lista Clinton?:
ADJUNTAR ARCHIVOS
Archivo: *
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Información
PERSONA NATURAL
Primer Apellido :
Segundo Apellido :
Primer Nombre :
Segundo Nombre :
Tipo de documento :
N° de documento:
Lugar de expedición :
Fecha de expedición :
Lugar de nacimiento :
Fecha de nacimiento :
Dirección :
Teléfono :
Celular :
Departamento :
Ciudad :
Correo Electrónico :
Descripción de la
actividad económica :
Ocupación :
Profesión :
RESPONDA SI O NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
¿Administra Recursos
Públicos? :
¿Tiene Reconocimiento
Público? :
¿Tiene grado de
poder público? :
¿Tiene vínculo con una
persona PEP (Persona
Expuesta Públicamente)?:
PERSONA JURÍDICA
Razón Social :
NIT(sin dígito de verificación) :
Correo Electrónico :
Tipo Sociedad :
¿Cuál? :
Tipo Empresa :
ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL
Actividad Económica Principal :
¿Cuál? :
Descripción de la actividad económica :
Ocupación (Código CIIU) :
Dirección Oficina Principal :
Teléfono Oficina Principal :
Celular Oficina Principal :
Otro País (Oficina Principal) :
¿Cuál? (Oficina Principal) :
Departamento Oficina Principal :
Ciudad Oficina Principal :
Dirección agencia o sucursal :
Teléfono agencia o sucursal :
Celular agencia o sucursal :
Otro País (agencia o sucursal) :
¿Cuál? (agencia o sucursal) :
Departamento agencia
o sucursal:
Ciudad agencia o sucursal :
REPRESENTANTE LEGAL
Primer Apellido :
Segundo Apellido :
Primer Nombre :
Segundo Nombre :
Tipo de Documento :
N° de Documento :
Lugar de expedición :
Dirección (Representante Legal) :
Teléfono (Representante Legal) :
Ciudad (Representante Legal) :
RESPONDE SI Ó NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
¿Administra Recursos Públicos? :
¿Tiene Reconocimiento
Público? :
¿Tiene grado de poder público? :
¿Tiene vínculo con una
persona PEP
(Persona Expuesta
Públicamente)?:
RELACIÓN DE ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (ADJUNTAR RELACIÓN SI LOS CAMPOS SON INSUFICIENTES)
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p
p
p
Razón social o nombres y apellidos
Tipo de documento
N° de Documento
% de Participación
¿Administra Recursos Públicos?
¿Tiene Reconocimiento Público?
¿Tiene grado de poder público?
¿Tiene vínculo con una persona PEP? (Persona Expuesta Públicamente)
No se han encontrado datos
JUNTA DIRECTIVA (ADJUNTAR RELACIÓN SI LOS CAMPOS SON INSUFICIENTES)
(1 of 1)
p
p
p
p
Nombres y apellidos
Tipo de documento
N° de Documento
Tipo Miembro
¿Administra Recursos Públicos?
¿Tiene Reconocimiento Público?
¿Tiene grado de poder público?
¿Tiene vínculo con una persona PEP? (Persona Expuesta Públicamente)
No se han encontrado datos
DILIGENCIAR SI CORRESPONDE A PERSONA JURÍDICA
Nombre de la persona que
lo diligencia:
Tipo de documento :
N° de Documento :*
Lugar de expedición :
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