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Política de tratamiento de datos personales de Nueva EPS

INFORMACIÓN GENERAL

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Cliente PAC	Colaborador	Proveedor
Contratista	Prestador IPS	Junta Directiva
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CORDOBA
CUNDINAMARCA
GUAINIA
GUAVIARE
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
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NARIÑO
PUTUMAYO
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTANDER
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TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
VAUPES
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INFORMACIÓN FINANCIERA

Total activos $ : *

Total pasivos $ : *

Patrimonio $ : *

Ingresos mensuales $ : *

Egresos

mensuales $: *

Otros ingresos $ : *

Concepto de

Otros Ingresos : *

Información financiera

a corte de : *

INFORMACIÓN BANCARIA

¿ Tiene Información Bancaria?

Tipo de Cuenta : *

Corriente

Ahorro

Entidad Financiera : *

Sucursal

Bancaria: *

Teléfono Entidad

Financiera : *

Tipo de Cuenta	Entidad Financiera	Sucursal Bancaria	Teléfono Entidad Financiera	Eliminar
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REFERENCIAS COMERCIALES

¿ Tiene Referencias Comerciales?

Nombre : *

Teléfono : *

Dirección : *

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Calle
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Diagonal
Transversal

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A Bis
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B Bis
C
C Bis
D
D Bis
E
E Bis
F
F Bis
G
G Bis
H
H Bis
I
I Bis
J
J Bis
K
K Bis
L
L Bis
M
M Bis
N
N Bis
O
O Bis
P
P Bis
Q
Q Bis
R
R Bis
S
S Bis
T
T Bis
U
U Bis
V
V Bis
W
W Bis
X
X Bis
Y
Y Bis
Z
Z Bis

Este
Norte
Oeste
Sur

Dirección Alternativa : *

Departamento : *

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GUAVIARE
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
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NARIÑO
PUTUMAYO
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTANDER
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TOLIMA
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VAUPES
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OPERACIONES INTERNACIONALES

Realiza negocios

en moneda

extranjera: *

Tipo de Transacciones : *

¿Cuál? : *

PRODUCTOS FINANCIEROS EN MONEDA EXTRANJERA

¿ Tiene productos financieros en moneda extranjera?

Tipo de producto : *		No. de producto : *
Entidad Financiera : *		Monto $ : *
Ciudad : *		País : *
Moneda : *

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DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc.):

2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal colombiano o cualquier norma que lo modifique o adicione.

3. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.

4. De manera irrevocable autorizo a NUEVA EPS S.A., para solicitar, consultar, procesar, suministrar y reportar o divulgar a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente, o que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formulario.

5. Los recursos que se deriven del desarrollo de relaciones de negocio o comerciales, no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

6. Eximimos a NUEVA EPS S.A., sus representantes legales y administradores, de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo.

DECLARACIONES ADICIONALES

¿Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo?: *

¿La Entidad o alguno de sus accionistas han sido incluidos en listas inhibitorias como la lista Clinton? : *

¿Si es persona natural ha sido incluido en listas inhibitorias como la lista Clinton? : *

FIRMA Y HUELLA

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el siguiente documento:

.	.
FIRMA:

(Persona natural o Representante Legal si es Persona Juridíca)

HUELLA

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