Formulario General
Persona Natural
Persona Juridica
Política de tratamiento de datos personales de Nueva EPS
INFORMACIÓN GENERAL
Usuario Sarlaft :
Tipo de Cliente : *
Cliente PAC
Colaborador
Proveedor
Contratista
Prestador IPS
Junta Directiva
Accionista
Fecha de
Diligenciamiento:*
Tipo de solicitud : *
Vinculación
Actualización
Departamento : *
Seleccione
AMAZONAS
ANTIOQUIA
ARAUCA
ATLANTICO
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CASANARE
CAUCA
CESAR
CHOCO
CORDOBA
CUNDINAMARCA
GUAINIA
GUAVIARE
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
N. DE SANTANDER
NARIÑO
PUTUMAYO
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
VAUPES
VICHADA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
Seleccione
AMAZONAS
ANTIOQUIA
ARAUCA
ATLANTICO
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CASANARE
CAUCA
CESAR
CHOCO
CORDOBA
CUNDINAMARCA
GUAINIA
GUAVIARE
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
N. DE SANTANDER
NARIÑO
PUTUMAYO
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
VAUPES
VICHADA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
Ciudad : *
Seleccione
Seleccione
Regional : *
Seleccione
Seleccione
Tipo Persona : *
Seleccione
Jurídica
Natural
Seleccione
Jurídica
Natural
INFORMACIÓN FINANCIERA
Total activos $ : *
Total pasivos $ : *
Patrimonio $ : *
Ingresos mensuales $ : *
Egresos
mensuales $: *
Otros ingresos $ : *
Concepto de
Otros Ingresos : *
Información financiera
a corte de : *
INFORMACIÓN BANCARIA
¿ Tiene Información Bancaria?
Si
No
Si
No
Tipo de Cuenta : *
Corriente
Ahorro
Entidad Financiera : *
Sucursal
Bancaria: *
Teléfono Entidad
Financiera : *
Guardar
(1 of 1)
p
p
p
p
Tipo de Cuenta
Entidad Financiera
Sucursal Bancaria
Teléfono Entidad Financiera
Eliminar
No se han encontrado datos
REFERENCIAS COMERCIALES
¿ Tiene Referencias Comerciales?
Si
No
Si
No
Nombre : *
Teléfono : *
Dirección : *
Avenida
Calle
Carrera
Diagonal
Transversal
Avenida
Calle
Carrera
Diagonal
Transversal
Bis
A
A Bis
B
B Bis
C
C Bis
D
D Bis
E
E Bis
F
F Bis
G
G Bis
H
H Bis
I
I Bis
J
J Bis
K
K Bis
L
L Bis
M
M Bis
N
N Bis
O
O Bis
P
P Bis
Q
Q Bis
R
R Bis
S
S Bis
T
T Bis
U
U Bis
V
V Bis
W
W Bis
X
X Bis
Y
Y Bis
Z
Z Bis
Bis
A
A Bis
B
B Bis
C
C Bis
D
D Bis
E
E Bis
F
F Bis
G
G Bis
H
H Bis
I
I Bis
J
J Bis
K
K Bis
L
L Bis
M
M Bis
N
N Bis
O
O Bis
P
P Bis
Q
Q Bis
R
R Bis
S
S Bis
T
T Bis
U
U Bis
V
V Bis
W
W Bis
X
X Bis
Y
Y Bis
Z
Z Bis
Este
Norte
Oeste
Sur
Este
Norte
Oeste
Sur
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
Dirección Alternativa : *
Departamento : *
Seleccione
AMAZONAS
ANTIOQUIA
ARAUCA
ATLANTICO
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CASANARE
CAUCA
CESAR
CHOCO
CORDOBA
CUNDINAMARCA
GUAINIA
GUAVIARE
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
N. DE SANTANDER
NARIÑO
PUTUMAYO
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
VAUPES
VICHADA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
Seleccione
AMAZONAS
ANTIOQUIA
ARAUCA
ATLANTICO
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CASANARE
CAUCA
CESAR
CHOCO
CORDOBA
CUNDINAMARCA
GUAINIA
GUAVIARE
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
N. DE SANTANDER
NARIÑO
PUTUMAYO
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
VAUPES
VICHADA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
Ciudad : *
Seleccione
Seleccione
Guardar
(1 of 1)
p
p
p
p
Nombre
Teléfono
Departamento
Ciudad
Dirección
Eliminar
No se han encontrado datos
OPERACIONES INTERNACIONALES
Realiza negocios
en moneda
extranjera: *
No
Si
Tipo de Transacciones : *
Otros
No aplica
Importaciones
Exportaciones
Inversiones
Prestamos
Pago de Servicios
Transferencias
¿Cuál? : *
PRODUCTOS FINANCIEROS EN MONEDA EXTRANJERA
¿ Tiene productos financieros en moneda extranjera?
Si
No
Si
No
Tipo de producto : *
No. de producto : *
Entidad Financiera : *
Monto $ : *
Ciudad : *
País : *
Moneda : *
Guardar
(1 of 1)
p
p
p
p
Tipo de producto
No. de producto
Entidad Financiera
Monto $
Ciudad
País
Moneda
Eliminar
No se han encontrado datos
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc.):
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal colombiano o cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. De manera irrevocable autorizo a NUEVA EPS S.A., para solicitar, consultar, procesar, suministrar y reportar o divulgar a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente, o que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formulario.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de relaciones de negocio o comerciales, no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
6. Eximimos a NUEVA EPS S.A., sus representantes legales y administradores, de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo.
DECLARACIONES ADICIONALES
¿Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo?: *
No
Si
¿La Entidad o alguno de sus accionistas han sido incluidos en listas inhibitorias como la lista Clinton? : *
No
Si
¿Si es persona natural ha sido incluido en listas inhibitorias como la lista Clinton? : *
No
Si
FIRMA Y HUELLA
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el siguiente documento:
.
.
FIRMA:
(Persona natural o Representante Legal si es Persona Juridíca)
HUELLA
Escriba los caracteres de la imagen:
What is BotDetect Java CAPTCHA Library?
ADJUNTAR ARCHIVOS
Archivo: *
Seleccionar
Información
Información
Confirmación Radicado
Ayuda
